氏　名　　　様
　フリガナ　
　性　別　　男　女　　　年齢　　　　未婚　シングル　既婚
　職　業　　
　住　所　〒　資料を郵送するため、詳しくお書き下さい
　　　　　　
　　　　　　
　電話番号　ご自宅　
　　　　　　勤務先　
　e-mail アドレス 　　入力必須


				

				
　身　長　　cm　　体重　kg
　若いころの体重（２０才頃）　約kg　　　　希望体重　kg


				

				
　１．やせたいと思った動機は？

　　　太りすぎは病気の引き金になり健康に悪い
　　　医師から減量を指示されている
　　　やせて容姿を整えたい
　　　やせて病気を治したい
　　　異性の視線が気になるので
　　　他人に「太ったね」と言われたから
　　　洋服がきつくなったなど太ったことを自覚したから
　　　その他


				

				
　２．いつから太りはじめましたか？

　　　子供の時から　　　　　　　部活（スポーツ）をやめてから
　　　仕事が変わってから　　　　結婚してから
　　　あまり動かなくなった　　　出産後
　　　手術後・入院後　　　　　　クスリを飲んだ結果

　　　出産　回目　　　年経過

　　　太りはじめたのはいつ頃からですか？　　年前
　　　太りはじめる前の体重は　約kg


				

				
　３．健康状態について

　　　?@現在・いままでにした病気について
　　　　　現在の病気
　　　　　　関節炎　　高血圧　　アレルギー（症状は？）
　　　　　　肝臓病　　糖尿病　　心臓病　　その他
　　　　　いままでにした病気　　

　　　?A血　圧　…　低い　　正常　　高い
　　　　　　　　　　最高　mmHg　　最低　mmHg
　　　　　　　　　　（正常血圧は、最高が120-140mmHg、最低が60-90mmHgの範囲です）

　　　?B生　理　…　順調　　不順　　閉経

　　　?C体　質　…　アレルギー体質　汗をかきやすい　冷え性
　　　　　　　　　　午後足がむくむ　のどがかわく　　肩こり
　　　　　　　　　　腰痛　　　　　　頭痛　　　　　　疲れやすい
　　　　　　　　　　朝が弱い

　　　?D便　通　…　普通　やわらかい　硬い　便秘性　下痢しやすい
　　　　　　　　　　便通　日　回　　（１日１回，３日１回など）

　　　?Eのんでいるクスリ名　…　

　　　?F現在の日常生活は　　…　健康　　やや不健康　　病気で通院中


				

				
　４．食べ物について

　　　?@食事の回数と量について
　　　　　回　数　…　１日（回）
　　　　　一度にたくさん食べる　　残飯整理をする　　夜比較的多く食べる
　　　　　朝食抜きが多い　　　　　寝る前に食べる　　早食いである

　　　?A間食をする　　　　いつも　　ときどき　　しない
　　　　　　　　　　　　　果物　　　甘い菓子　　スナック菓子
　　　　　　　　　　　　　飲み物　　その他

　　　?B食べ物の好き嫌い　どちらかといえば好き嫌いが多い　　なんでも食べる
　　　　きらいなもの　　　酢の物　牛乳　乳製品　生野菜
　　　　　　　　　　　　　レバー　肉　　魚　　　その他


				

				
　５．特に気にしているところ

　　　　　顔　　　肩　　バスト　　ウエスト　　　ヒップ
　　　　　背中　　腰　　太もも　　ふくらはぎ　　足首

  ６．いまのウエストサイズ／身長 
　　　　　ウエスト（cm）÷身長（cm）＝　

				　　　　　（0.5以上ですと「かくれ肥満」と言われています）

　７．質問、お悩みの症状、病状があればご記入下さい。